Definitionen
Evidenzbasierte Medizin (EbM)
EbM beruht demnach auf dem aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage
klinischer Studien, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen (= externe Evidenz). Die EbM beschäftigt sich nicht mit der Durchführung von klinischen Studien selbst, sondern mit der systematischen Nutzung ihrer Ergebnisse.
Im JAMA (Journal of American Medical Association) wurde die EbM in 2006 folgendermaßen dargestellt:
.'' JAMA. 2006 Sep 6;296(9):1192. Fulltext 
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Einteilung von Studien/Veröffentlichungen nach EbM-Kriterien
Eine Einteilung nach EbM-Kriterien von Studien/Veröffentlichungen ermöglicht Aussagen über die Evaluierung und über den Evidenzgrad. Nach dem
Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) gelten nachfolgende Level im Sinne der EbM:
- Level 1: Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.
- Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie.
- Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung.
- Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten.
- Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw. Berichten von Experten-Komitees.
Diese Einteilung ist wichtig, um den Nutzen und die Risiken von Behandlungen angemessen beurteilen zu können (inklusive Nutzen und Risiken keiner Behandlung).
[Elstein AS. . Inflamm Res. 2004 Aug;53 Suppl 2:S184-9.]
EbM-Prinzipien werden bei der Beurteilung und Einteilung von klinischen Studien verwendet. Sie können aber auch im voraus, d. h. während des Entwurfs von klinischen Studien, hilfreich sein. Gutgeplante und hochwertig durchgeführte randomisierte kontrollierte klinische Studien, die genügend hohe Patientenzahlen aufweisen, erfüllen die Voraussetzungen, um später nach EbM-Kriterien vorteilhaft eingeteilt zu werden. Eine solche Planung beugt einer Unwirtschaftlichkeit von Geld und Ressourcen vor.[Coyle PK. . Neurology. 2007 Jun 12;68(24 Suppl 4):S3-7. Review.]
Praxis der EbM im engeren Sinne
Unter Praxis der EbM im engeren Sinne versteht man eine Vorgehensweise des medizinischen Handelns, individuelle Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu versorgen. Das beinhaltet auch den Verzicht auf Therapie, d. h. zu wissen, wann keine Therapie anzubieten besser für den Patienten ist als, irgendeine Therapie unbedingt anzubieten.
Diese Technik umfasst die systematische Suche nach der relevanten Evidenz in der medizinischen Literatur für ein konkretes klinisches Problem, die kritische Beurteilung der Validität der Evidenz nach klinisch-epidemiologischen Gesichtspunkten; die Bewertung der Größe des beobachteten Effekts sowie die Anwendung dieser Evidenz auf den konkreten Patienten mit Hilfe der klinischen Erfahrung und der Vorstellungen der Patienten.
Ein verwandter Begriff ist die evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (), bei der die Prinzipien der EbM auf alle Bereiche der Gesundheitsversorgung, einschließlich Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems, angewandt werden.
Geschichte
Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der zweiten Hälfte des im 18. Jahrhunderts von britischen Ärzten entwickelte Konzept der
' zurückführen.[William Black: . London 1789] Erstmalig findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel ' des schottischen Arztes George Fordyce.
[zitiert bei U. Tröhler: . Royal College of Physicians of Edinburgh, Edinburgh]
In Großbritannien wurde eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln. Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen, ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865) die Erstautorenschaft für die Einführung der „systematischen klinischen Beobachtung“ in die medizinische Forschung zu (1848).
Das 1972 erschienene Buch ' von Professor Archie Cochrane, einem britischen Epidemiologen, markiert den Beginn der aktuellen internationalen Bemühungen um '. Seine weiteren Arbeiten führten zu einer zunehmenden Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und kontrollierten Studien. Cochranes Bemühungen wurden dadurch gewürdigt, dass ein internationales Netzwerk zur Wirksamkeitsbewertung in der Medizin die Cochrane Collaboration – nach ihm benannt wurde.
Die Bibliothek der
' (die so genannte ') versammelt systematische Übersichtsarbeiten auf
englisch seit 1992 und ist auf fast zweitausend Arbeiten angewachsen. Darüber hinaus enthält sie ein Register mit Zitaten klinischer Studien (ca. 480.000 Einträge), das über die Bestände herkömmlicher Datenbanken (Medline, EMBASE) hinausgeht. Durch ihre elektronische Verbreitung (vierteljährlich aktualisiert im
Internet und auf
CD-ROM mit einer umfassenden
Suchfunktion) hat sie die EbM zu einer allgemein anerkannten Grundlage alltäglicher medizinischer Arbeit gemacht.
In der jüngsten Zeit (Stand 2007) wird versucht, die ' multilingual zu machen, indem Artikel auf italienisch, spanisch und chinesisch automatisch oder per Hand regelmäßig übersetzt und andererseits auch in diesen Sprachen alle anderssprachigen Artikel (insbesondere englisch) verfügbar gemacht werden. Die Cochrane Collaboration sieht die Einbeziehung der Patientenmeinung in die Gesundheitsversorgung als grundlegend an. Daher gibt es zu jeder systematischen Übersichtsarbeit eine laienverständliche Kurzzusammenfassung (').
EbM im deutschsprachigen Bereich
Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalisierung des
Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM e. V.) befördert worden. Ziele dieser
Fachgesellschaft sind die Weiterentwicklung und Verbreitung von Theorie und Praxis der Evidenzbasierten Medizin.
Forderungen der evidenzbasierten Medizin
Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet. Fachwissen ist ebenso erforderlich in der Gesprächsführung mit dem Patienten, vor allem in der Besprechung möglicher Nutzen und Risiken der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Angestrebt werden sollte eine
informierte Einwilligung.
Außerdem ist eine Kenntnis der eigenen Wirkung auf den Patienten gefragt und auch ein Bewusstsein darüber, welche Sorte Patient die schwachen Seiten des Arztes zum Vorschein bringt. Allerdings ist evidenzbasierte Medizin keine Einbahnstraße: Vom aufgeklärten und mündigen Patienten darf ebenfalls gefordert werden, sich den gegebenen Erkenntnissen der Medizin nicht zu verschließen.
Der Nutzen der evidenzbasierten Medizin
Das gesamte medizinische Wissen verdoppelt sich derzeit alle fünf Jahre, wobei einzelne Fachgebiete eine sehr viel stärkere Dynamik aufweisen. Bei der Fülle des be- und entstehenden Wissens ist der einzelne Arzt zunehmend überfordert, das für ihn Bedeutende zu bestimmen. EbM setzt sich das Ziel, die Qualität der veröffentlichten medizinischen Daten zu bewerten und damit auch zu verbessern. Damit dient EbM dem Patienten, dem einzelnen Arzt, der einzelnen Forschungseinrichtung und der
Gesundheitspolitik. Allerdings ist die EbM selbst noch eine junge
Wissenschaft, die sich ebenfalls weiter entwickelt.
Gerd Gigerenzer befürwortet ein Umdenken von lokalen Traditionen der Krankenbehandlung zu den gesicherten statistischen Fakten der EbM. Für ihn ist schon die Begriffsbildung bezeichnend, da informierte Entscheidungen immer noch eher ein Ideal als die Realität darstellen: man kann sich kaum Naturwissenschaftler vorstellen, die etwa Werbung für evidenzbasierte Physik machen müssen.
Der Streit zwischen traditioneller und evidenzbasierter Medizin ähnelt dem Konflikt zwischen Corpuslinguistik und traditioneller Linguistiknn. Auch dort haben computergestützte Methode den empirischen Nachweis von vorher eher glaubensbasierten Erkenntnissen leichter gemacht.
Grenzen der evidenzbasierten Medizin
Zu wenig Evidenz: In der
Pädiatrie ist EbM nicht so weit fortgeschritten wie z. B. in der
Onkologie und
Kardiologie. Der Hauptgrund dafür ist, dass große randomisierte kontrollierte klinische Studien in der Pädiatrie nicht sehr häufig durchgeführt werden bzw. an sich schwer durchzuführen sind. Dadurch ist nicht so viel Evidenz vorhanden wie es wünschenswert wäre.
[Phillips B. . Arch Dis Child. 2006 Jun;91(6):532.][Phillips B. . Arch Dis Child. 2004 Jul;89(7):683-4.] Diese Aussage trifft aber nicht für alle Bereiche der Pädiatrie zu, z. B. nicht für die pädiatrische Hämato-Onkologie.
[ALL BFM 2000-Studie ]
Zu enge Auslegung: Es gibt Sachverhalte, die seit langem und vollkommen geklärt sind, für die aber im Sinne der EBM keine ausreichende Evidenz vorliegt. Als Beispiel zur Illustration mag dienen, dass die sogenannte Vipeholm-Studie[GUSTAFSSON BE, QUENSEL CE, LANKE LS, LUNDQVIST C, GRAHNEN H, BONOW BE, KRASSE B: . Acta Odontol Scand. 1954 Sep;11(3-4):232-64.] die erste und letzte prospektive Untersuchung zur Verursachung der Karies durch Zucker war. Auch z. B. der Durchbruch der Ciclosporin-Behandlung in der Immunsuppression nach Organtransplantation erfolgte so rapide, dass es nur relativ wenige Untersuchungen hoher Evidenzstufen zum Vergleich mit dem vorher etablierten Schema (Cortison&Azathioprin) gibt. Bei einer hohen Eindeutigkeit von Ergebnissen verbieten sich weitere prospektive randomisierte Vergleichsstudien schon aus ethischen Gründen; die Tatsache, dass es zu einer Frage wenig belastbare Evidenz gibt, darf daher nicht so interpretiert werden, dass diese negativ zu beantworten sei.
Nicht konsequente Anwendung: Es kommt auch vor, dass EbM in Bereichen der Medizin bzw. in Ländern, wo sie eigentlich weitgehend akzeptiert ist, in der Praxis nicht konsequent durchgeführt wird.[Rahman SL, Kelion AD. Heart. 2004 Aug;90 Suppl 5:v37-40. Fulltext ]
Kritiker/Gegner der EbM: In anderen Bereichen der Medizin scheinen zumindest einige Ärzte sich gegen EbM zu wehren.[ Bos D. . Tijdschr Psychiatr. 2006;48(4):341-2. Fulltext ]
Kritik an der evidenzbasierten Medizin
Die wesentlichen Argumente der Kritiker sind folgende:
- Ärzte haben sich „ohnehin schon immer“ wie gefordert verhalten.
- Eine gute Beweisführung sei in vielen Bereichen der Medizin nicht durchführbar oder zu umständlich. Fast alle ärztlichen Handlungen, die komplett unstrittig sind, seien nicht evidenzbasiert und würden es nie sein.
- Fehlen von bewiesenem Nutzen und Fehlen von Nutzen seien nicht das Gleiche. So helfen zum Beispiel Umschläge mit essigsaurer Tonerde als Hausmittel gegen Fieber, obwohl diese noch keinem Doppelblindversuch unterworfen wurden.
- Je mehr Daten in großen Studien zusammengezogen werden, um so schwieriger würde es, den Durchschnittspatienten der Studie mit einem speziellen Patienten zu vergleichen. So seien Studien mit einer großen Anzahl nicht ohne weiteres auf einen speziellen Einzelfall anwendbar.
- Kausalitäten können lange ungeklärt bleiben. In Beobachtungsstudien kann man oft nur von Korrelationen sprechen, manchmal von gesicherten Zusammenhängen. Aus anderen Zusammenhängen (etwa randomisierte Studien) kann hingegen auf eine Kausalität (Little, Rubin, 2000) geschlossen werden. Daher sind randomisierte klinische Studien der Hauptbetrachtungsgegenstand der evidenzbasierten Medizin und dieser Kritikpunkt nicht ohne Weiteres nachvollziehbar.
- Weiter werden Trugschlüsse bei den Endpunkten (Surrogat-Marker) von medizinischen Studien diskutiert.
- EbM würde aus Karriere- und finanziellen Gründen stark vorangetrieben.
- Erfahrung, individuelle Entscheidungen und Emotionen würden bei der EbM nicht oder zu wenig anerkannt (stupide „Kochbuchmedizin“).
- Die Forderung, den Wert einer medizinischen Behandlung für den einzelnen Betroffenen zu beurteilen, führt zum Begriff '. Dieser Wert im Kontext zum einzelnen Menschen betrachtet (biopsychosoziales Modell) wird als ' bezeichnet. EbM könne bestenfalls ein erster Schritt auf dem Weg zur HbM sein.
- Es gibt keinen Beweis dafür, daß die Behandlung nach EbM-Maßstäben für den einzelnen Patienten besser ist als die individuelle Therapieentscheidung durch den behandelnden Arzt.
- Metaanalysen, die von Pharmafirmen gesponsert werden, sind meist falsch-positiv bewertet.
[Tendenzielle Bewertungen von Metaanalysen. In: Deutsches Ärzteblatt 104 (2007), A 3290. [1] ]
Bei allen vorhandenen Problemen hat sich die evidenzbasierte Medizin in folgendem Punkt als erfolgreich bewiesen: Äußerungen medizinischer „Experten“ sind mehr als bisher hinterfragbar geworden (
eminenzbasierte Medizin). Ein Mindestmaß an überprüfbaren Belegen reicht nicht mehr aus, eine zunehmend skeptische Kollegenschaft zu beeindrucken. Behauptungen müssen durch Argumente ersetzt werden, die die einschlägige medizinische Literatur untermauern muss. Medizinisches Wissen ist mehr als bisher hinterfragbar geworden.
Lernen der evidenzbasierten Medizin
EbM kann man lernen. Neben mehreren guten Lehrbüchern gibt es eine kostenlose Serie von Publikationen, die jedermann zugänglich sind. Die Serie stammt von der Kanadischen Medizinischen Gesellschaft.
[Montori VM, Wyer P, Newman TB, Keitz S, Guyatt G. . CMAJ. 2005 Aug 16;173(4):385-90. Fulltext ][Hatala R, Keitz S, Wyer P, Guyatt G. . CMAJ. 2005 Mar 1;172(5):661-5. Fulltext ][McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, For GG. . CMAJ. 2004 Nov 23;171(11):1369-73. Fulltext ][Montori VM, Kleinbart J, Newman TB, Keitz S, Wyer PC, Moyer V, Guyatt G. . CMAJ. 2004 Sep 14;171(6):611-5. Fulltext ][Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, For GG. . CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):353-8. Fulltext ][Wyer PC, Keitz S, Hatala R, Hayward R, Barratt A, Montori V, Wooltorton E, Guyatt G. . CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):347-8. Fulltext ]
Lehren der evidenzbasierten Medizin
EbM wird in vielen Universitäten nur theoretisch gelehrt, obwohl bekannt ist, dass praktische Kurse (Vorführen von EbM-Recherchen und das praktische Anwenden von EbM bei individuellen Patienten) zu besseren Lehrergebnissen führen würden.
[Coomarasamy A, Khan KS. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1017. Review. Fulltext ]
Quellen
- G. Guyatt, J. Cairns, D. Churchill, u. a. („Evidence-Based Medicine Working Group“): Evidence-based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. In: JAMA. 268:2420-5, 1992
- G. H. Guyatt, D. Rennie: User's Guides to the Medical Literature. In: JAMA. 270:2096-2097, 1993
- Definitionen und Instrumente des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin
- R. J. Little, D. B. Rubin: Causal Effects in Clinical and Epidemiological Studies via Potential Outcomes: Concepts and Analytical Approaches. In: Annual Review of Public Health. 21:121-45, 2000
- D. L. Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, W. S. Richardson: Evidence-based Medicine: What It Is and What It Isn't. In: British Medical Journal. 312, 1996, S. 71-72
Literatur
- R. Kunz, G. Ollenschläger, H. Raspe, G. Jonitz, N. Donner-Banzhoff (Hrsg): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007, ISBN 978-3-7691-0538-4 (Die Grundlagen der 'EbM' - erstmals Schritt für Schritt an Fallbeispielen aus der Versorgungspraxis im deutschsprachigen Raum.)
Einzelnachweise
Siehe auch
Weblinks
Médecine fondée sur les faits
Evidensbasert medisin
Evidensbaserad medicin
