Hjerteinfarkt

| ICD10          = -
| ICD9           = 
| ICPC2          = K75
| ICDO           =
| OMIM           =
| eMedicineSubj  = med 
| eMedicineTopic = 1567 
| DiseasesDB     = 8664 
| MedlinePlus    = 000195 
| MeshNavn       =

}} Hjerteinfarkt (Infarctus cordis, hjerteattakk, myokardieinfarkt) er en sykdomstilstand som oppstår når blodforsyningen til deler av hjertet forstyrres. Den påfølgende oksygenmangel forårsaker skade og mulig død av hjertemuskulatur. Viktige risikofaktorer for utvikling av hjerteinfarkt er fremskreden alder, røyking, høyt LDL (farlig kolesterol) og lav HDL (bra kolesterol), diabetes og fedme.

Hjerteinfarkt er en svært alvorlig tilstand som utvikler seg raskt. Over 90 % overlever et akutt hjerteinfarkt. Blir en innlagt på sykehus, er sjansene gode. Jo yngre den rammede er, jo bedre er prognosen.

Det medisinske begrepet infarkt innebærer vevsdød forårsaket av nedsatt eller blokkert blodstrøm. Uttrykket hjerteanfall brukes noen ganger om andre hjerteproblemer som ikke er hjerteinfarkt, for eksempel ustabil angina pectoris som er betegnelse på akutt forandring av mønster på anfall med brystsmerter som berettiger innleggelse på sykehus.

Et hjerteinfarkt er et livstruende medisinsk nødstilfelle som krever umiddelbar inngripen fra medisinsk personell. Transport må skje med ambulanse til sykehus for videre behandling og overvåkning. Avansert hjerte- og lungeredning må være tilgjengelig både før og under transport og i sykehuset. Jo mer tid som går før medisinsk hjelp oppsøkes, jo mer sannsynlige og alvorlige blir permanente skader på hjertet, og jo mindre sannsynlig blir sjansen til å overleve. Det første døgnet etter symptomdebut gir størst fare for dødsfall.

Hjerteinfarkt er en alvorlig sykdom, som er av de hyppigste årsakene til død hos begge kjønn på verdensbasisWorld Health Organization. Annex Table 2: Deaths by cause, sex and mortality stratum in WHO regions, estimates for 2002 The world health report 2004..

Symptomer

Hovedsymptomet ved hjerteinfarkt er vanligvis sentrale brystsmerter, hvilket gjelder i 2/3 av tilfellene. Smerten blir ofte beskrevet som et intenst trykk («som en elefant sitter på brystkassen»), det kan også kun være et mildt trykk, eller skarp eller stikkende smerte. Smertene kan stråle ut i skulderpartiet og/eller armene, nakken eller ryggen, og kan være lette, moderate eller alvorlige. Ledsagende symptomer kan være kvalme, oppkast, tungpust, svette, hjertebank og svimmelhet. Jo flere symptomer som er tilstede, jo mer sannsynlig er diagnosen hjerteinfarkt. Hos kvinner kan symptomene være mer diffuse og atypiske.

Noen pasienter har debutsymptomer i form av akutte arytmier (rytmeforstyrrelser), hovedsakelig ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi, noen ganger pulsløs elektrisk aktivitet (PEA, tidligere kalt elektromekanisk dissosiasjon, eller EMD) som raskt kan føre til døden hvis de ikke behandles omgående. Ved disse former for komplikasjoner behøves hjerte- og lungeredning (HLR).

Hjerteinfarkt varierer meget i alvorlighetsgrad. Ikke alle hjerteinfarkt blir oppdaget av de som rammes, eller av veltrent helsepersonell.

Hos kvinner og hos pasienter med diabetes mellitus kan symptomene på hjerteinfarkt være vage og ikke-spesifikke. Kvinner rapporter noen ganger om nedsatt fysisk yteevne og kortpust.

Diabetikere opplever sjeldnere brystsmerter, noen ganger har de kun kaldsvette, kvalme, smerter i armene, ryggen, kjeven eller magen (såkalte angina-ekvivalenter). Mekanismen bak dette antas å være p.g.a. polynevropati (perifer nerve-skade), som ofte opptrer hos diabetikere som har hatt sykdommen lenge. Dette kan dempe eller endre symptomene som ofte forbindes med hjerteinfarkt. Dette resulterer i mange «stumme» infarkter hos pasienter med diabetes.

Diagnostikk

Klassiske tilfeller av hjerteinfarkt blir ofte oppdaget av ambulansepersonellet eller legevaktslegen, uten ytterligere undersøkelser. Men, for å stille en sikker og komplett diagnose, er det avgjørende å kombinere sykdomshistorien med resultatet av elektrokardiogram-undersøkelsen og blodprøver.

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram (EKG)-funn som tilsier hjerteinfarkt er heving eller senkning av ST-segmentet og forandringer i T-bølgen. Forandringer i QRS komplekset i de forskjellige avledningene kan angi hvor i hjertet et mulig infarkt sitter. Etter et gjennomgått infarkt, kan en ofte se foranderinger på EKG som kalles Q-bølger, som representerer hjertemuskulatur erstattet av arrvev.

Hjertemarkører

Hjerteenzymer er proteiner fra sykt eller ødelagt hjertevev som har lekket ut i blodsirkulasjonen. Inntil 1980-tallet, ble enzymene ASAT og LDH brukt som markører for å påvise og vurdere omfang av hjerteinfarkt. Så fant man ut at en uforholdsmessig stor stigning i isoenzymet MB av kreatin fosfokinase (forkortes ofte CKMB) var mere spesifikk for skade av hjertemuskulatur. Senere er det også påvist at proteinmarkørene troponin I og troponin T også er meget sensitive og spesifikke markører for coronarsykdom, og at de ofte stiger før en permanent skade har oppstått. En positiv troponin-test ledsaget av brystsmerter gir en høy prediktiv verdi for at pasienten i nær fremtid vil utvikle et hjerteinfarkt.

For å stille diagnosen hjerteinfarkt, var det tidligere slik at man krevde at det var overenstemmelse mellom anamnese, EKGer og enzym. Nå til dags har imidlertid de enzymatiske teknikkene blitt så pålitelige at de alene kan påvise hjerteinfarkt, hvor EKG brukes for å lokalisere hvor i hjertet skaden har inntruffet, og anamnesen for å styre bruken av ytterligere enzymatisk og EKG-messig utredning.

Patofysiologi

Den underleggende mekanisme ved et hjerteinfarkt er at hjertermuskelcellene skades på grunn av mangel på surstoff/oksygen. Hvis disse cellene ikke får tilstrekkelig surstoff via kransarteriene til å dekke sine metaboliske behov, vil de dø gjennom en prosess som kalles infarkt.

Redusert blodtilførsel får følgende konsekvenser:

1. Hjertemuskelvev som har vært uten blodtilførsel i lang tid, f eks 10-15 minutter, vil dø (nekrose) og vil ikke gro tilbake. I steden dannes det arrvev som ikke har evne til å trekke seg sammen. Hjertets totale pumpefunksjon vil dermed være permanent redusert resten av pasientens liv.
2. Delvis skadd hjertemuskelvev vil ha en dårligere evne til å lede de elektriske impulsene som starter hvert hjerteslag. Spredningen av impulsen kan ta så lang tid at den fortsatt friske delen av hjertemuskelen fullfører sin sammentrekning. Impulsen fra den skadde delen av hjertemuskelen kan så komme inn og starte en ny sammentrekning raskere enn normalt. I noen tilfelle kan denne prosessen gi hjerterater på mellom 200 og 400 slag per minutt. Denne tilstanden kalles tachykardi eller fibrillering og reduserer drastisk hjertets pumpeevne. Både blodtrykket og mengden blod som pumpes ut i kroppen reduseres til nær null og pasienten dør raskt. Dette er den vanligste årsak til hurtig død på grunn av hjerteinfarkt. En defibrillator, hjertestarter, er et redningsutstyr som har blitt utviklet spesielt for denne situasjonen. Den vil kunne stoppe de løpske elektriske impulsene slik at hjertet kan komme tilbake til sin normale rytme.

Hjertetamponade er en brist i hjertemuskelvev som gir blødning ut i pericard/hjertesekken. Da vil hjertet klappe sammen og slutte å pumpe. Dette kan oppstå i opptil 10 % av infarkttilfellene fra en dag etter sykdomsdebut til 3 uker etter.

Ved mikroskopisk undersøkelse av hjertemuskelen etter infarkt kan det sees et rundt område med oksygenfattig nekrotisk vev. Ved ferskt infarkt er det svært få forandringer. Senere vil muskelfibrene gå i oppløsning og det blir en opphopning av røde og hvite blodlegemer i det nekrotiske vevet.

Risikofaktorene for påleiring i blodårene er også risikofaktorer for infarkt. Disse er røyking, overvekt, høyt kolesterol, sukkersyke og arvelige faktorer.

Koronarkarene sprer seg i mesteparten av hjertemuskelen som grenene i et frukttre. Det vil si at det ikke er et nettverk med blodårer som kan forsyne hjertemuskelfiber med blod fra mange kanter, men når det dannes en påleiring i et koronarkar er det en veldefinert muskelmengde som forsynes fra den blodåren og kan dø når blodstrømmen stoppes opp. Blodstrømmen kan hindres både av en avleiring som bygger seg opp på stedet og av en blodpropp, embolus som kommer med blodet fra et annet sted og setter seg fast i koronarkaret.

Hjerteinfarkt kan av og til inntreffe under sterkt arbeidspress, eller med utilstrekkelig surstofftilførsel. Slik kan ekstremt fysisk press eller psykiske påkjenninger samt intens snømåking eller skyving av bil resultere i hjerteinfarkt. Plutselig sammentrekning av koronarkar ved kokainmisbruk kan også utløse et hjerteinfarkt.

Førstehjelp

Umiddelbar hjelp

Ettersom hjerteinfarkt er en vanlig medisinsk nødtilstand, så inngår ofte en beskrivelse av de vanlige tegn og symptomer ved kurs i førstehjelp. Generelle akutte behandlingstiltak er:

• tilkalle hjelp (lege, ambulanse) så tidlig som mulig
• gi aspirin/acetylsalicylsyre/ Dispril (300-500 mg), som hemmer dannelsen av ytteligere tromber
• være parat til å utføre hjerte- og lungeredning ved arytmier eller hjertestans.

Den vanligste dødsårsaken ved hjerteinfarkt er ventrikkelflimmer som er en rytmeforstyrrelse der det oppstår en elektrisk bølge tilfeldig og samtidig flere steder i hjertemuskelen, slik at hjertet bare skjelver og ikke pumper blod. En defibrillator er et elektrisk apparat som lades opp til å gi et kraftig støt igjennom hjertet. Da utslukkes all elektrisk aktivitet i hjertet og det er mulighet for at det oppstår normal elektrisk aktivitet i hjertet, som gir normal sammentrekning og normal puls.

Etter at publiserte forskningsdata har vist at tilgjengeligheten av automatiserte defibrillatorer på offentlige steder kan signifikant redusere dødeligheten, har disse apparatene blitt utplassert mange steder. Automatiserte defibrillatorer analyserer hjerterytmen og finner ut om den aktuelle arrytmien lar seg behandle med defibrillering. Disse apparatene er tryggere enn de gamle, fordi det er umulig å utløse et støt ved å fikle med apparatet.

Det elektriske støtet defibrillatoren gir, kan være farlig for andre enn pasienten. Før støtet gis skal alle i nærheten være sikre på at de ikke berører pasienten eller noe som kan overføre det elektriske støtet. Det har skjedd at behandleren har omkommet på grunn av mangel på respekt for det elektriske støtet som gis.

Medisinsk personell

Ambulansepersonellet vil ofte gi pasienten Nitroglycerin, enten som tablett under tunga eller som spray i munnen. Dette gjelder særlig om pasienten tidligere har hatt angina eller hjerteinfarkt.

Når ambulansen kommer fram til pasienten blir det ofte tatt et EKG som bli overført via mobiltelefon til sykehuset der det blir tolket av en indremedisiner. Avhengig av varigheten av sykehistorien og infarkttegnene på EKGet kan det gis kraftigere blodproppløsende behandling før transporten startes. Det blir vanligvis lagt inn en perifer venekanyle, også gjerne referert via produktnavnet venflon, som er en plastslange som legges inn i vene på eksempelvis hånda/underarmen. Den gir mulighet for å gi medisiner rett i blodåra.

Pasienten vil oftest ha god nytte av å få surstoff på maske. I tillegg gis ofte smertestillende. Når all behandling er startet opp, er det aktuelt å frakte pasienten rolig til sykehuset. I denne situasjonen er det aktuelt å kjøre rolig og behagelig med blålys for å hindre unødig tidsspille. Under transporten overvåkes hjerterytmen, blodtrykk, og åndedrett. Ved hjertestans må ambulansepersonellet raskt starte med hjertemassasje og kunstig ventilasjon, etter de nyeste retningslinjene for hjerte lunge redning.

Førstehjelp i skog og mark

Ved mistanke om infarkt langt fra sykehus og på steder der bilambulanser ikke kommer til, kan det være berettiget med transport med luftambulanse(fly eller helikopter) eller bæring. En infarktpasient bør ha maksimal hvile og ro, så han bør absolutt ikke gå selv. Derfor kan ikke pasienten ta seg fram til vei selv.

Lufttransport

Leger som reiser med rute- eller charterfly, kan i mange tilfeller være i stand til å hjelpe ved å bruke førstehjelpsutstyret som finnes om bord i de fleste passasjerfly. Det inneholder basis hjertemedisiner og oksygen. Kabinbesetningen er trenet i å utføre førstehjelp.

Flygerne er forpliktet til å legge om kursen og fly til nærmeste flyplass hvor nødvendig hjelp kan gis. Det er ett kjent tilfelle der legene gav opp etter få minutter, men kabinpersonalet fortsatte og fikk liv i pasienten etter 20 minutter (British Airways) .

Flere flyselskaper benytter spesielle sentraler med leger med kunnskap om flymedisin og akuttmedisin og med erfaring i rådgiving via radio/telefonsystemer til flybesetningen som behandler akutt-tilfelle ombord.

Behandling

Førstelinjetjeneste

Acetylsalisylsyre(Dispril), nitroglycerin, morfin og surstoff bør gis pasienten så snart som mulig og før transporten påbegynnes. Denne behandlingen vil bli fortsatt og supplert på sykehuset.

De siste årene er det blitt stadig mer vanlig med akuttbehandling for å fjerne hindringer i koronarkarene. Dette innebærer enten å gi et medikament som løser opp blodproppen(trombolyse), eller å føre en ballong inn i blodårene rundt hjertet for å presse ut forsnevringen(PCI). Infarktpasientene blir oftere sendt til kardiologiske sentre der det gjøres angiografi med blokking og stenting.

En stent er et tynt rør som føres inn i koronararterien på enden av et kateter, der det sitter en ballong. Stenten er laget som strekkstål, det vil si at når ballongen blåses opp med omkring 12 atmosfærers trykk utvides røret og mønsteret blir seende ut som stålets små rhombeformede elementer som vi ser på endel trappetrinn. Røret danner en foring i blodkaret som er blitt utvidet der tromben satt. Det gjøres også shuntoperasjoner under akutt infarktbehandling.

Overvåking og oppfølging

Det satses endel på overvåkning for å oppdage rytmeforandringer og ledningsforstyrrelser i hjertet. Det er aktuelt å gi forskjellige medisiner ved flere typer rytmeforstyrrelser. Dette gjøres oftest i hjerteovervåkningsenheter der det også er god beredskap for å kunne utføre hjerte-lungeredning ved hjertestans.

Hjerteinfarktpasienter settes rutinemessig på beta-blokker(ofte metopropol/SeloZok), kolesterolsenkende medisin(ofte simvastatin/Zocor) og lett blodfortynnende medisin(acetylsalisylsyre/AlbylE). Etter kateterisering settes pasienten i tillegg på en litt sterkere blodfortynnende medisin, (Plavix) en periode.

Historikk

Før oppdagelsen av EKG, var det umulig å stille diagnosen hjerteinfarkt. Begrepet angina pectoris hadde allerede vært i bruk i 150 år, definert av (William Heberden i 1772), men det hersket lite kunnskap om sykdommen.

Sykdommen hjerteinfarkt ble beskrevet av legen James Herrick i 1912 i en artikkel i JAMA. Han er blitt kreditert som opphavsmannen til den 'trombogene teori', som er teorien om at hjerteinfarkt skyldes trombose i en kransarterie.

British doctors study i 1956 var et stort gjennombrudd i kartleggingen av risikofaktorer, denne studien dokumenterte forøket risiko for hjerteinfarkt hos storrøykere.

Referanser

• Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912;59:2015-2019.

Se også

• Dresslers syndrom
• Hjerte- og karsykdommer
• Hibernating myocardium
• Reperfusjon
• Stunned myocardium
• Ventrikulær remodellering

Eksterne lenker

• Førstehjelp ved mistanke om hjerteinfarkt
• [1] Pasienthåndboka.no
• Landsforeningen for hjerte- og lungesyke
• Norsk Cardiologisk Selskap